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Leistungen aus der Unfallversicherung

10.04.2018 16:09:06

Guten Tag,

eine Frage kommt selten allein: mein Mandant sitzt krankheitsbedingt im Rollstuhl. Er kann seine Beine kaum noch bewegen, fährt aber Auto und arbeitet Vollzeit. Wenn dieser Mann eine Unfallversicherung (ohne Gesundheitsprüfung) abschließt und dann unfallbedingt einen Arm verliert, bekommt er dann Leistungen von seiner Unfallversicherung? Hintergrund der Frage ist, dass der Mann ja auch schon vor dem Unfall zu 100 % Invalide war. Vielleicht kennen Sie einen solchen Fall. Meine Anfrage in der Leistungsabteilung eines Versicherers brachte keinen Aufschluss.

Nochmals vielen Dank und viele Grüße

[Name ausgeblendet]

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10.04.2018 19:17:30

Moin,

also, lt. Bedingungen sind dauerhaft pflegebedürftige Personen nicht
versicherungsfähig. Das dürfte hier der Fall sein, selbst wenn er arbeitet.
Das war auch bei Stevens Hawkins so. Auch wenn keine Gesundheitsfragen
gestellt werden, so sind meist in den Annahmeregeln bestimmte Krankheiten
ausgeschlossen. Gerade diese sind zu beachten! Weiterhin sind
Invalidtätsgrade anzugeben und ggf. auch spontan, erhebliche Krankheiten.

Mit Gruß

[Name ausgeblendet]

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10.04.2018 21:30:34

Hallo,

soweit ich weiß hat die Stuttgarter sowas im Programm. Ich würde schriftlich anfragen und wenn kein Aufschluss trotzdem abschließen mit Rechtsschutz.

Ihr

[Name ausgeblendet]

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11.04.2018 08:36:00

Guten Tag Herr [Name ausgeblendet].
Folgende Fragen müssten dann im Leistungsfall berücksichtigt und geprüft
werden:
1. Unfallursache evtl. im Zusammenhang mit der Behinderung, evtl.
Leistungsausschluss in den Bedingungen.
2. Mitwirkungsanteil in Ihrem Beispiel der Vorerkrankung in Bezug auf den
Arm, bzw. vorhandene Einschränkung des Armes (evtl. auch Arm im
Schultergelenkt)
3. Grad des Mitwirkungsanteil und bedingungsgemäß ab welchem Grad (Prozent)
eine Anrechnung und Kürzung erfolgt.
4. Der gemäß Ihrem Beispiel genannte Arm ist separat in den
Unfallbedingungen definiert zwischen 70-80%, je nach Bedingungen und dann
mit "Arm" oder "Arm im Schultergelenk".
5. Ausschlussklausel evtl. Pflegeperson etc.

Wenn der Arm uneingeschränkt gesund war und von der Querschnittslähmung gar
nicht betroffen ist, so könnte/müsste eigentlich eine Leistung erfolgen auf
den Arm bezogen gemäß Gliedertaxe.
In wie weit die 100% Invalidität (wenn es denn eine solche Invalidität ist
(nicht mit Behinderungsgrad zu verwechseln) einschränkend greift, ist dann
natürlich wieder das Bedingungswerk gefragt bzgl. enthaltene Klauseln.

Hier sehe ich eine sehr intensive Prüfung des Bedingungswerkes als notwendig
an, evtl. auch mit rechtlicher Prüfung - besonders im Leistungsfall.
Ich glaube, so wirklich kann hier niemand eine definitive Antwort geben.

Das gleiche Thema hatte ich bei einem Kunden mit MS, der zwischenzeitlich im
Rollstuhl sitzt. Bei diesem Kunden wurde von der betreffenden Fachabteilung
der Gesellschaft dann geäußert, dass es schwierig ist und man - wie oben
kurz beschrieben - man es anhand des Bedingungswerkes dann prüfen müsste:

Allerdings sehe ich hier auch die Definition der "Funktionsbeeinträchtigung
und/oder Verlust von Gliedmaßen..:" im Zusammenhang mit der Gliedertaxe als
stark ausschlaggeben.
Meine Empfehlung wäre, in der Fachabteilung eines Versicherers mit
Schwerpunkt im Unfallversicherungsbereich nach zu fragen, da sich dort dann
sicherlich auch ein entsprechend fachlich versierter Mitarbeiter finden
lässt.

In jedem Fall ist der Kunde auf die Problematik hinzuweisen

Die Ausführung bitte ich nicht als Rechtsberatung etc. anzusehen, sondern
diese stellt lediglich meine persönliche Meinung da.
Für die Richtigkeit gebe ich hier keine Gewähr, aber hierfür gibt es
sicherlich noch Kollegen mit Expertenwissen.
Mit besten Grüßen

[Name ausgeblendet]

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11.04.2018 08:57:49

Guten Morgen,

ich bedanke mich recht herzlich für die teils sehr ausführlichen und hilfreichen Antworten.

Viele Grüße

[Name ausgeblendet]

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11.04.2018 09:29:32

Guten Morgen Kollege [Name ausgeblendet],

ich schließe mich den Aussagen zum Mitwirkungsanteil und Ausschluss bei
Pflegebedürftigkeit an, würde aber trotzdem empfehlen auch bei der Helvetia
nachzufragen (neue Produktlinie
Silber und Gold /Unfall ) . Hier wurden beide oben genannten Umstände sehr
positiv berücksichtigt ( Mitwirkungsanteil )oder klar definiert (Pflege ).
Vielleicht haben Sie hier Glück.

Mit freundlichen Grüßen

[Name ausgeblendet]

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11.04.2018 11:55:19

Hallo Hans,

ist dein Kunde auch pflegebedürftig lt. § 4 AUB ? Dann geht ja sowieso
nichts. Gruss

[Name ausgeblendet]

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11.04.2018 12:40:12

Hallo,

in den AUB 2008 stand in Nr. 4 hier Pflegestufe 2. In den bei GDV noch
aktuellen AUB 2014 ist diese Regelung komplett gestrichen. Niemand wird seit
2017 mehr nach Pfegestufen eingestuft, sondern nach Pflegegraden.

Z.B. VHV hat mittlerweile hier - in wenigstens einem Produkt - Pflegegrad 4
(von insgesamt 5) vorgesehen - eine allgemeine nicht
unternehmensindividuelle Regelung scheint es aber nicht zu geben, oder gibt
es nach den AUB 2014 schon neue vom GDV?:

"In den Annahmerichtlinien und Tarifbestimmungen der VHV Unfallversicherung
sowie im Pflegebaustein EASY CARE gibt es Regelungen, die sich auf die
bisherigen Passagen des SGB beziehen. So werden diese an die neuen
Pflegegrade angepasst:

Bedeutung für das Neugeschäft (nur für den Baustein EXKLUSIV)
Nach der neuen Regelung gilt im Neugeschäft: "Nicht versicherbar sind
dauernd pflegebedürftige Personen. Pflegebedürftig ist, wer für die
gewöhnliche Verrichtung des täglichen Lebens im höheren Maß auf Hilfe
angewiesen ist. Anhaltspunkt für das Vorliegen der Pflegebedürftigkeit ist
die Einstufung in den Pflegegrad 4 der gesetzlichen Pflegeversicherung."

Umsetzung im Bestandsgeschäft
Bei Verträgen mit Beginn vor dem 01.04.2010 endet der Versicherungsschutz ab
Eintritt des Pflegegrades 4. Mit Einführung der Allgemeinen
Unfallversicherungsbedingungen 2010 ist dieser Punkt aus den Bedingungen
gestrichen worden. Verträge, die danach abgeschlossen wurden, werden trotz
Eintritt der Pflegebedürftigkeit fortgeführt."

Ohne Demenz kann man Pflegestufe 4 nur sehr schwer erreichen. Die bisherige
Pflegestufe 2 entspräche ohne Demenz im Mittel eher Pflegegrad 3.

Schöne Grüße

[Name ausgeblendet]

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11.04.2018 14:56:11

Hallo ( Herr [Name ausgeblendet] ) ,

ich korrigiere Sie ungern.......aber die VHV würde wie viele andere Anbieter
zunächst die Aufnahme in der Unfall nach der Schilderung des Kollegen
[Name ausgeblendet] einzeln prüfen gemäß Annahmerichtline.

Der Zusatz Easy Care ( Grundpflege ,Mahlzeiten & Behörden Service ,Reinigung
Wohnung ect. ) kann nur in Verbindung mit dem Exklusiv Tarif abgeschlossen
werden und bezieht sich rein darauf das
eine "versicherte Personen nach dem Unfall in die Pflegebedürftig übergeht"
sprich dann erst zum Tragen kommen.

Das setzt voraus das ich bei der VHV Unfall versichert bin bzw. ein Antrag
ohne Einschränkungen policiert wurde.

Ebenso ist die VHV auch bemüht die Definitionen von Pflegestufen in Grade
bedingungskonform nahtlos übergehen zu lassen, immerhin besteht der Exklusiv
Tarif seit ein paar Jahre und Änderungen wurden nie zum Nachteil angepasst,
sondern mit Zusendungen der aktuellen Bedingungen und Hinweisen sogar
verbessert. Alle die, die einen Klassik Garant Tarif inne haben, haben
zwecks Anpassung der Gesetzmäßigkeit die Möglichkeit auf Umstellung zum
neuen Klassik Garant oder eben Exklusiv Tarif erhalten. Das hier etwas endet
und sich verschlechtert ( ab Pflegerade 4 ) wäre mir neu.

Aber soweit ist der Kollege [Name ausgeblendet], er sucht einen Anbieter der seinen
Kunden mit den Einschränkungen wie beschrieben annimmt. GDV AUB sind
standardisiert und legen eindeutig klar dar wie bei
Pflegedürftigkeit laut Standard AUB verfahren werden müsste. Das die besten
Anbieter diese Annahme vielleicht abgeändert oder verbessert haben, versucht
Kollege [Name ausgeblendet]heraus zu finden.

Hochachtungsvoll

P.Esser

Hallo,

in den AUB 2008 stand in Nr. 4 hier Pflegestufe 2. In den bei GDV noch
aktuellen AUB 2014 ist diese Regelung komplett gestrichen. Niemand wird seit
2017 mehr nach Pfegestufen eingestuft, sondern nach Pflegegraden.

Z.B. VHV hat mittlerweile hier - in wenigstens einem Produkt - Pflegegrad 4
(von insgesamt 5) vorgesehen - eine allgemeine nicht
unternehmensindividuelle Regelung scheint es aber nicht zu geben, oder gibt
es nach den AUB 2014 schon neue vom GDV?:

"In den Annahmerichtlinien und Tarifbestimmungen der VHV Unfallversicherung
sowie im Pflegebaustein EASY CARE gibt es Regelungen, die sich auf die
bisherigen Passagen des SGB beziehen. So werden diese an die neuen
Pflegegrade angepasst:

Bedeutung für das Neugeschäft (nur für den Baustein EXKLUSIV) Nach der neuen
Regelung gilt im Neugeschäft: "Nicht versicherbar sind dauernd
pflegebedürftige Personen. Pflegebedürftig ist, wer für die gewöhnliche
Verrichtung des täglichen Lebens im höheren Maß auf Hilfe angewiesen ist.
Anhaltspunkt für das Vorliegen der Pflegebedürftigkeit ist die Einstufung in
den Pflegegrad 4 der gesetzlichen Pflegeversicherung."

Umsetzung im Bestandsgeschäft
Bei Verträgen mit Beginn vor dem 01.04.2010 endet der Versicherungsschutz ab
Eintritt des Pflegegrades 4. Mit Einführung der Allgemeinen
Unfallversicherungsbedingungen 2010 ist dieser Punkt aus den Bedingungen
gestrichen worden. Verträge, die danach abgeschlossen wurden, werden trotz
Eintritt der Pflegebedürftigkeit fortgeführt."

Ohne Demenz kann man Pflegestufe 4 nur sehr schwer erreichen. Die bisherige
Pflegestufe 2 entspräche ohne Demenz im Mittel eher Pflegegrad 3.

Schöne Grüße

[Name ausgeblendet]

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11.04.2018 15:54:49

Hallo Herr [Name ausgeblendet],

vielen Dank für die Aufklärung zu den Details die VHV betreffend. Bitte
korrigieren Sie alles gerne - VHV scheint ja jetzt von mir kein brauchbares
Beispiel gewesen zu sein.

Ich kann jetzt indes nicht nachvollziehen:

"GDV AUB sind standardisiert und legen eindeutig klar dar wie bei
Pflegedürftigkeit laut Standard AUB verfahren werden müsste. Das die besten
Anbieter diese Annahme vielleicht abgeändert oder verbessert haben, versucht
Kollege [Name ausgeblendet]heraus zu finden. "

Ich habe mir beim GDV die dort aktuellsten "Allgemeine
Unfallversicherungsbedingungen AUB 2014

Unverbindliche Bekanntgabe des Gesamtverbandes der Deutschen
Versicherungswirtschaft e.V. - GDV -.
Zur fakultativen Verwendung. Abweichende Vereinbarungen sind möglich. STAND
25.03.2014"

angesehen.

Dort kommt im Text das Wortteil "Pflege" oder "Pflegebedürftigkeit"
überhaupt nicht vor.

Sind das nicht die korrekten Standard-AUB des GDV, die Sie meinen? Wo finde
ich die?

Wenn diese als Standard-AUB bei der Pflegebedürftigkeit nichts einschränken,
dann wären es ja auch nicht die besten, sondern die schlechtesten Anbieter,
die dazu etwas abändern, und irgendeine Einschränkung haben. Zulässig wäre
dies, weil die GDV-AUB ja völlig unverbindlich sind, zum Besseren wie auch
zum Schlechteren.

Schöne Grüße

[Name ausgeblendet]

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11.04.2018 16:23:40

Hallo Herr [Name ausgeblendet],

ich vergesse leider immer wieder das Sie keine BWV Prüfung bzw.
Sachkundenachweis vor der IHK ablegen mussten. Standard Bedingungen leben
von den namentlich genannten Einschlüssen. Gibt es also keine gezielten
Nennungen der Begriffe Pflegebedürftigkeit / Pflege sind sie nicht
versichert / versicherbar. Ausnahme auf Grund von einem bedingungsmäßigen
Unfall folgt die Pflegebedürftigkeit.

Hochachtungsvoll

P. Esser

[Name ausgeblendet]

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11.04.2018 17:08:05

Hallo Herr [Name ausgeblendet],

es war - wenn ich es recht verstehe - nicht die Frage, ob Leistungen für
Pflege eingeschlossen sind, oder Pflegebedürftigkeit für sich bereits eine
eingeschlossene Leistung bedeutet.

Vielmehr war die Frage, ob sich ein Pflegebedürftiger versichern kann und
bei Pflegebedürftigkeit versichert bleiben kann, und dann für einen Unfall
auch Leistungen erhalten kann. Dies betrifft doch erst einmal das Thema
Versicherungsfähigkeit Pflegebedürftiger, und da sehe ich in den AUB 2014
keine Einschränkung. Man muss die diversen Gruppen Versicherbarer doch nicht
jede einzeln einschließen, weil sie sonst sämtlich ausgeschlossen wären.

Dass es dann nur wegen Pflegebedürftigkeit alleine keine Leistung gibt, wenn
nicht bedingungsgemäß anderes - ein Unfall - hinzutritt, ist doch in
Ordnung.

Wo also legen die AUB 2014 eindeutig klar, wie bei Pflegebedürftigkeit
verfahren wird, und was genau legen sie klar?

Schöne Grüße

[Name ausgeblendet]

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11.04.2018 17:17:41

Herr [Name ausgeblendet],

wie immer artet das Ihrerseits aus ! Lesen Sie die AUB die sind eindeutig in
dessen was versichert ist und was nicht ! Ich lege hier gar nichts aus,
stelle immer nur fest , dass jemand der die praktischen Vorgehensweisen
eines Vermittler und / oder Makler nicht erlernt hat und nur theoretisch
unterwegs ist, es mehr als schwierig ist zu erklären, was mein Kollege
[Name ausgeblendet] hier sucht und wie schwer es
sich darstellt Versicherungsschutz zu finden.

Können Sie einen Anbieter nennen der meinem Kollegen weiterhilft dann tun
Sie das, ansonsten sehe ich unsere Ausführungen hier als beendet an.

Hochachtungsvoll

P. Esser

[Name ausgeblendet]

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11.04.2018 17:29:57

Sehr geehrte Kollegen,
lieber Herr [Name ausgeblendet], lieber Herr [Name ausgeblendet],

dieses Forum soll doch dazu dienen einen sachlichen Austausch zu fördern.
Der Disput zwischen Ihnen beiden (kam glaube ich schon mehrfach vor?!) hat
aus meiner Sicht wenig damit zu tun. Greifen Sie doch gegenseitig mal zum
Telefonhörer, ganz klassisch, vielleicht lässt sich dann etwas klären. Die
tägliche Mailflut in unseren Postfächern sollte nicht mit solchen
Schreibereien weiter vergrößert werden.

Viele Grüße

[Name ausgeblendet]

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11.04.2018 18:36:19

Hallo Herr [Name ausgeblendet],

in welchen AUB steht dieser § 4? In den laut GDV aktuellen AUB 2014 ist er
gestrichen. Die AUB 2008 hatten ihn noch. Verwenden denn Versicherer aktuell
im Neugeschäft eigene AUB, die nicht vom GDV erstellt wurden, die dazu
wieder eine Regelung haben?

Schöne Grüße

[Name ausgeblendet]

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11.04.2018 21:38:20

Sehr geehrte Kollegen,

möglicherweise wird hier von verschiedenen Seiten diskutiert, und deshalb kann es auch keiner Einigung kommen, vor allem wenn dann noch Befindlichkeiten eine Rolle spielen.

Das eine ist die Versicherbarkeit und das andere ist die Mitwirkung.

Die Versicherbarkeit wird in den Annahmerichtlinien / Besondere Tarifbestimmungen geregelt, das ist z. B. bei der VHV mit großzügigem Pflegegrad 4 (ab diesem keine Versicherbarkeit mehr) geregelt.

Tarif Klassik Garant-Exklusiv: Man sollte bei der VHV einen Blick auf die Gesundheitsprüfung werfen, wo in der Annahme ein ganzer Katalog von Krankheiten von der Versicherbarkeit ausgeschlossen ist. (Insofern ist Pflegegrad 4 zwar einerseits großzügig, andererseits sind viele Risiken nicht versicherbar noch bevor ein Pflegegrad auftritt. Hier gibt es dann auch keinen Mitwirkungsanteil).

Beim GDV wird in den Musterbedingungen auf Annahmerichtlinien gar nicht eingegangen, die werden von den Gesellschaften individuell festgelegt.

Insofern hat das Herr [Name ausgeblendet]ohne BWV richtig festgestellt.

Im vorliegenden Fall müsste man diese von den in Frage kommenden Gesellschaften anfordern. Die Meisten versichern dauerhaft Pflegebedürftige gar nicht.

Die andere Seite ist die Mitwirkung. Die ist in den jeweiligen Bedingungen geregelt, auch in den Musterbedingungen des GDV, wovon die Versicherer jeweils abweichen können.

Die Regel ist, was vorher kaputt ist, kann nicht mehr angerechnet werden. Im vorliegenden Fall nach einem Unfall würde genau geprüft werden, was an Invalidität neu hinzukommen ist. Dazu kommt dann, ob die Schädigung durch den Unfall ohne die vorherige gesundheitliche Beeinträchtigung auch so eingetroffen wäre. Haben die Vorerkrankungen die Unfallfolgen verschlimmert, wird dieser Anteil ermittelt (Mitwirkung) in ggf. in Abzug gebracht, wenn er über dem in den Bedingungen genannten Prozentsatz liegt.

Im Falle der VHV könnte unterhalb des Pflegegrades 4 der Betreffende versichert werden im Tarif Klassik-Garant (ohne Gesundheitsfragen) bei einem Mitwirkungsanteil von 50 %. Das ist zumindest besser als nix. Das muss dem Kunden natürlich auch klar kommuniziert werden.
Ein Anruf bei der VHV vorher ist sicher nicht verkehrt.

[Name ausgeblendet]

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12.04.2018 09:23:54

Hallo Kolleginnen und Kollegen,

ich danke allen Kollegen für die Hinweise und werde mir am Wochenende die Literatur einmal zu Gemüte führen.

Viele Grüße

[Name ausgeblendet]

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