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Leistungspflicht PKV - Urteil

23.09.2003 00:05:06

Hallo Liste,

kürzlich wurde ein Urteil veröffentlicht (das ich leider
nicht mehr finde), wonach ein PKV-Unternehmen eine Leistung
nicht (z. B. wegen vermeintlich fehlender medizinischer Notwendigkeit)
ablehnen kann, wenn der (unabhängig agierende) medizinische Beratungsdienst
bzw. medizinisches Call Center
des gleichen Versicherers vorher die Behandlung mit dem Arzt abgestimmt und
dabei sogar Verbesserungsvorschläge zur Behandlung gemacht hat, denen der
Arzt gefolgt ist.

Wo kann ich dieses Gerichtsurteil - oder einen Beitrag dazu - wiederfinden?

Das Nebeneinander von medizinischer Beratung durch separate Call Center und
Leistungsbearbeitung durch den
Versicherer ist nicht unproblematisch. In den Call Centern findet die
Beratung oft durch Ärzte statt, die die Tarife und deren Leistungsumfang
sowie insbesondere die Erstattungsgrundsätze der Leistungsabteilung
nicht im Detail kennen - und aus grundsätzlichen Gründen eigentlich bei
ihrer Beratung
auch nicht berücksichtigen wollen.

Der Sachbearbeiter des Versicherers wiederum möchte aus ebenso
grundsätzlichen Erwägungen in der Beurteilung der Leistungspflicht nicht an
die vorherigen Empfehlungen des medizinischen Call Centers gebunden sein.

Beide agieren also unabhängig voneinander - wobei auch noch eine menschlich
verständliche Voreingenommenheit bis zu einem Konkurrenzdenken eine Rolle
spielen kann. Die Meinungen beider gehen - nicht nur wegen der
unterschiedlichen Interessenlage - in Einzelfällen auseinander, was dem
Kunden nicht mehr verständlich wird. Dies auch, wenn im
Informationsaustausch zwischen medizinischem Call Center und
Leistungsabteilung Defizite bestehen.

Gibt es dazu auch bei den Listenmitgliedern einschlägige Erfahrungen?

Schöne Grüße

[Name ausgeblendet]

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