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PKV Lohnfortzahlung - Nachlese - Wiedereingliederung

25.03.2015 10:55:00

Sehr geehrte Kollegen

hier noch die ausstehenden Info zur Lohnfortzahlung. Also die SDK hat
obwohl die Kundin eine Lohnfortzahlung über den AG von 26 Wochen hat,
aber eine Lohnfortzahlung nach 6 Wochen versichert war, ab der 6 Woche
bezahlt. Tarif wurde jetzt aber an die 26 Wochen angepasst.

Lieber Herr [Name ausgeblendet], hier nochmals recht herzlichen Dank für die Infos.

Die Frage der Kundin, die offen bleibt ist:

Gleichzeitig steht aber in dem Schreiben vom 19.02.2015, dass nur ein
Anspruch auf Entgeltfortzahlung besteht, wenn eine völlige (100%)
Arbeitsunfähigkeit besteht. Somit wäre eine Wiedereingliederung nicht
abgedeckt und somit könnte eine Versorgungslücke entstehen. Laut
gesetzlicher Regelung liegt bei einer Wiedereingliederung weiterhin eine
100% Arbeitsunfähigkeit vor und eine gesetzliche Krankenkasse würde in
diesem Fall zahlen.

Könntest Du bitte nochmals klären, warum die SDK die Wiedereingliederung
nicht bezahlt bzw. wie diese ggf. Versorgungslücke abgedeckt werden
könnte. Man ist ja nie auf der sicheren Seite, auch wenn 26 Wochen
Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber schon viel ist.

Kollegiale Grüße

[Name ausgeblendet]

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25.03.2015 11:48:14

Hallo Herr [Name ausgeblendet],

der BGH hat hierzu vor einigen Tagen entschieden:

"AVB Krankentagegeldversicherung (hier: § 1 Abs. 3 MB/KT 2008)

Geht ein Versicherter im Rahmen einer Wiedereingliederungsmaßnahme
gemäß
§ 74 SGB V seiner beruflichen Tätigkeit an seinem bisherigen Arbeitsplatz in
zeitlich
beschränktem Umfang nach, so entfällt der Krankentagegeldanspruch
auch dann,
wenn er während dieser Maßnahme keinen Lohn vom Arbeitgeber,
sondern nur
Krankengeld erhält. ...

Bei der Wiedereingliederung i.S. von § 74 SGB V handelt es sich
um eine stufenweise Wiederaufnahme der vorherigen Berufstätigkeit, die
die Fähigkeit, diese Tätigkeit teilweise verrichten zu können, voraussetzt
und bei der es allein darum geht, den Arbeitnehmer schonend, aber kon-
tinuierlich wieder an die Belastungen seines Arbeitsplatzes
heranzufüh-
ren (Hess in Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 74 SGB V
Rn. 2 Stand Dezember 2014). Eine solche Tätigkeit des Arbeitnehmers
stellt deshalb keinen bloßen Arbeitsversuch dar; sie ist ungeachtet ihrer
zeitlichen Reduzierung und unbeschadet einer im Einzelfall fehlenden
Lohnzahlung als Ausübung beruflicher Tätigkeit zu qualifizieren.
Dafür
spricht, dass sie auch im Falle zunächst fehlender Lohnzahlung
durch
das stufenweise Heranführen der Vorbereitung der vollständigen Ar-
beitsaufnahme im Beruf gegen Entgeltzahlungen des Arbeitgebers dient."

BGH, Urteil vom 11. März 2015 - IV ZR 54/14

Es reicht dafür aus, dass der Arzt die Möglichkeit der Wiedereingliederung
bescheinigt, weil alleine damit schon feststeht, dass der VN nicht mehr
vollständig arbeitsunfähig ist. Dies auch, wenn er dann die
Wiedereingliederung ablehnt. Evtl. Alternative: "Arbeitsversuch" statt
Wiedereingliederung.

Mir sind folgende Versicherer bekannt, die bedingungsgemäß eine Leistung bei
Wiedereingliederung vorsehen:

AXA:

"Der Versicherer leistet auch anteilig bei Teil-Arbeitsunfähigkeit.

Teil-Arbeitsunfähigkeit liegt vor,

a) wenn im unmittelbaren Anschluss an eine mindestens 14-tägige
vollständige Arbeitsunfähigkeit gem. § 1 Abs. (3) MB/KT 2009 die berufliche
Tätigkeit nach medizinischem Befund wieder teilweise aufgenommen wird bzw.
werden kann und

b) solange die ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit noch mindestens
50% beträgt.

(4) Bei einer Teil-Arbeitsunfähigkeit wird höchstens für 6 Wochen
geleistet. Der Krankentagegeldanspruch richtet sich nach dem ärztlich
bescheinigten Grad der teilweisen Arbeitsunfähigkeit und wird anteilig
ausgezahlt."

Mannheimer:

Nimmt die versicherte Person im unmittelbaren Anschluss an eine
Arbeitsunfähigkeit von mindestens zwölfwöchiger Dauer ihre berufliche
Tätigkeit nur teilweise wieder auf, zahlt der Versicherer das vereinbarte
Krankentagegeld in der ersten und zweiten Woche zu 75 %, in der dritten und
vierten Woche zu 50 %, solange die versicherte Person nach medizinischem
Befund zu mehr als 50 % arbeitsunfähig ist.

Hallesche:

In Erweiterung von § 1 (3) MB/KT 2009 leistet der Versicherer auch bei
Teilarbeitsunfähigkeit im Rahmen einer Wiedereingliederung in das
Erwerbsleben für bis zu acht Wochen. Diese Leistung wird nur für
Arbeitnehmer mit einem festen Anstellungsverhältnis erbracht, für die beim
Versicherer eine Krankheitskostenvollversicherung für ambulante und
stationäre Behandlung besteht. Eine Wiedereingliederung in das Erwerbsleben
liegt vor,

- wenn im unmittelbaren Anschluss an eine vollständige Arbeitsunfähigkeit
gemäß § 1 (3) MB/KT 2009 von mindestens zwölfwöchiger Dauer die berufliche
Tätigkeit wieder stufenweise aufgenommen wird und

- solange eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50%, welche vom Arzt zu
bescheinigen ist, besteht. Das vom Arbeitgeber gezahlte Entgelt wird auf das
Krankentagegeld angerechnet.

Bei Versicherern ohne solche Bedingungen kann man teils auf Kulanz rechnen.
Man sollte aber dies nur vorab ansprechen, denn wenn man etwa sagt, dass der
Arzt eine Wiedereingliederung bereits befürwortet hat, sagt man ja damit
gleichzeitig, dass keine vollständige Arbeitsunfähigkeit mehr besteht.

Schöne Grüße

[Name ausgeblendet]

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25.03.2015 12:08:30

Hallo Herr [Name ausgeblendet],

neben AXA, Mannheimer und Hallescher auch einige mehr (bezogen auf min.
einen aktuellen Tarif).

Württembergische, Signal, Alte Oldenburger, Münchener Verein, DKV,
Hanse-Merkur, Nürnberger, Allianz, ARAG, Deutscher Ring, BBKK und DEVK

VG,

[Name ausgeblendet]

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26.03.2015 09:47:23

Werte Kollegen,
lieber Herr [Name ausgeblendet],

vielen Dank für die Informationen. Ich werde die Kundin darüber informieren.

Mit freundlichen Grüßen

[Name ausgeblendet]

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