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PKV Lohnfortzahlung

09.02.2015 11:09:39

Werte Kollegen,
werter Herr [Name ausgeblendet],
werter Herr [Name ausgeblendet],

eine Kundin hatte vor Jahren eine Lohnfortzahlung ab dem 42 Tag
abgeschlossen. Nun stellte sich bei längerer Krankheit heraus,
das der Arbeitgeber aber 26 Wochen Lohnfortzahlung gewährt.

Haben Sie Lösungsansätze/Argumentationshilfen um eine Leistung von der
PKV oder evtl. zu viel gezahlte Beiträge
zurückzuerhalten?

Vielen Dank.

Mit freundlichen Grüßen

[Name ausgeblendet]

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09.02.2015 14:28:13

Hallo Herr [Name ausgeblendet],

es spricht bei der KT als Summenversicherung viel dafür, dass der
Versicherer ab Ablauf der vereinbarten Karenzzeit leisten muss, solange er
nicht mit Wirkung auch für den gleichen Versicherungsfall aber nur für die
Zukunft den Tarif auf längere Karenzzeit umgestellt hat. Entsprechende
Regelungen haben einige Versicherer, z.B.:

Alte Oldenburger:
zu § 4 Abs. 3 und 4 MB/KT 2009
Meldepflicht bei zeitlicher Verlängerung des Gehaltsanspruchs
Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, bei einer nicht nur
vorüber-
gehenden zeitlichen Verlängerung des Gehaltsanspruchs bei Arbeitsun-
fähigkeit, dies dem Versicherer unverzüglich mitzuteilen.
Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Gehalt bei
Arbeitsun-
fähigkeit über die bei Vertragsabschluss festgelegte Karenzzeit (leistungs-
freie Tage, siehe Tarif) hinaus gezahlt wird, so kann er ohne Unterschied,
ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, den Versiche-
rungsvertrag mit Wirkung vom Beginn des Folgemonats nach Kenntnis
auf eine Tarifform mit entsprechend längerer Karenzzeit umstellen.
Bis
zum Zeitpunkt der Umstellung wird die Leistungspflicht im bisherigen
Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt.

Hallesche:
Verlängert sich der Anspruch auf Fortzahlung des Entgelts auf einen
Zeitraum, der über die vertraglich vereinbarte Karenzzeit hinausgeht, kann
der Versicherer die Karenzzeit der Entgeltfortzahlungsdauer anpassen. Die
Anpassung wird mit
Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis des Versicherers von dem
veränderten Anspruch auf Fortzahlung des Entgelts vorgenommen

Bis zum Zeitpunkt der Wirkung der Umstellung der Karenzzeit wird also - bei
AO ausdrücklich - gemäß der bisherigen Karenzzeit - also auch gleichzeitig
mit der Lohnfortzahlung - das KT gezahlt.

Das wäre ja bei einem verminderten Nettoeinkommen ebenso.

Wenn es keine AVB-Regelung dazu gibt, muss der Versicherer ja sogar bei
Vorruheständlern das KT zahlen, obwohl dieser von der Arbeitspflicht befreit
ist, und daher sein Gehalt auch während Arbeitsunfähigkeit weiter bezieht.

Wenn der Versicherer in seinen Bedingungen anders als AO und Hallesche keine
Regelung getroffen hat, ist es fraglich, mit welcher Rechtsgrundlage er
überhaupt die Karenzzeit verlängern kann.

Zumal wenn es nicht mal eine Obliegenheit gibt, die verlängerte
Lohnfortzahlung anzuzeigen.

Jedoch ist eine Einzelfallprüfung angezeigt:

Es könnte ja sein, dass ím Tarif überhaupt nur Arbeitnehmer mit 6wöchiger
Lohnfortzahlung versicherungsfähig (!) sind, somit die
Versicherungsfähigkeit entfallen ist (oder gar von Beginn an nicht bestand).

Ferner könnte der Vertrag angefochten werden, wenn die längere
Lohnfortzahlung auch schon bei Antragsstellung gegeben war, etwa auch wegen
Irrtum, weil er so bei Kenntnis der längeren Lohnfortzahlung vom Versicherer
nicht abgeschlossen worden wäre, nicht nur bei Falschangaben im Antrag.

Bei Irrtumsanfechtung wäre aber Schadenersatz vom Versicherer zu zahlen,
also die zu viel gezahlten Beiträge zurück und Leistungen nach der dann
korrekten Karenzzeit.

Eine vergleichende kommentierte Übersicht anhand auch Bedingungen von
KT-Produkten nach Stand 2012 inkl. wchtigster relevanter Rechtsprechung
enhält:

www.finanzarchiv.com/pdfs/R-V_3-2012_32-40_Kankentagegeld.PDF

http://www.finanzarchiv.com/pdfs/R-V_4-2012_44-52_Krankentagegeld.PDF

Schöne Grüße

[Name ausgeblendet]

Auf diesen Beitrag antworten...

09.02.2015 17:39:30

Sehr geehrter Herr [Name ausgeblendet],

die AN hat einen Arbeitsvertrag unterzeichnet und hätte wissen müssen was
darin steht bzw. was betrieblich vereinbart ist.
Der "Fehler" liegt also zunächst im Feld der AN.

Mit dem Stichwort "Bereicherungsverbot" (§ 200 VVG ) ist das Wesentliche im
Bereich KTG gesagt.
Grundsatz:
Der Kranke soll nicht besser stehen als der Gesunde.
Der Versicherer wird also leistungsfrei soweit der AG leistet bzw. geleistet
hat.

Als Idee mitgegeben:
Interessant wäre zu prüfen, ob und wie weit der AG sich wegen des
Versicherungsvertrages nicht an den Versicherer wegen einer Beteiligung
(50/50) am KTG wenden könnte, immerhin bezahlt der AG ja auch Teile der
Prämie ...
Jedenfalls soweit die Krankheit vor dem 42. Tag dem Versicherer gemeldet
wurde und nicht erst nach Ablauf der 26. Woche. Ansprüche entstehen in aller
Regel erst mit Meldung des Versicherungsfalles.
Ansonsten:
Antragsunterlagen und AVB lesen.
Prüfen ob ein Rahmenvertrag vorliegt, wenn ja dann hätte der Versicherer
u.U. wissen können wie die betriebliche Praxis der Lohnfortzahlung ist

Prämienrückforderung:
Die Leistung eines Versicherers wird ab Zusage des Versicherungsschutzes
erbracht, nicht erst bei Schadenseintritt.
Der Versicherer kannte den Arbeitsvertrag nicht, ihn trifft bei Annahme
keine Prüfpflicht und der Fehler lag ohnehin auf Seiten der VN (anderes gibt
der Sachverhalt nicht her).
Ob man über 119 BGB gehen sollte und welche Folge die Anfechtung hätte
vermag ich auf die schnelle nicht beurteilen.
Mein Bauch sagt: Erklärungsirrtum ja, Prämienerstattung nach Anfechtung eher
nein.
Insofern sehe ich keine Chance Prämien zurückzufordern.

Für die Zukunft:
Umstellen auf 26. Woche, darauf achten, dass bei einem AG-Wechsel der Schutz
wieder entsprechend vorverlegt wird und werden kann.

Vorstehende Überlegungen wurden aus dem Bauch und kostenlos gemacht und
stellen keine Beratung dar und insbesondere wird keinerlei Gewährleistung
für die Richtigkeit der Überlegungen übernommen. ;)

Mit den besten Grüßen

[Name ausgeblendet]

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