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Festzuschuss-System verteuert Zahnersatz

Versichertenbefragung dokumentiert Beratungsbedarf der Patienten - Gesetzliche Krankenkassen legen Studie zu den Auswirkungen befundbezogener Festzuschüsse vor

Das Festzuschuss-System bei Zahnersatzleistungen, das seit Januar 2005 für gesetzlich Krankenversicherte gilt, hat dazu geführt, dass Zahnärzte vermehrt Leistungen privat abrechnen. Dadurch wird die Zahnersatzversorgung für Patienten teurer und Patienten verzichten auf Zahnersatzversorgung. Dies belegt eine heute von den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen vorgelegte Studie. Sie wurde bei der "Planungsgruppe M+M AG" in Hamburg in Auftrag gegeben, um die Auswirkungen des 2005 eingeführten so genannten befundorientierten Festzuschuss-Systems zu untersuchen.

Während die Kassenzuschüsse pro Leistungsfall nahezu unverändert blieben, stieg der Privatanteil deutlich. Er hat in 2005 mittlerweile einen Anteil von 62 Prozent an den zahnärztlichen Honoraren erreicht.

Die Kostensteigerungen für die Patienten sind auch eine Folge der Ausgrenzung bestimmter zahnärztlicher Brücken- und Kombinationsversorgungen aus der Abrechnung nach Kassenpreisen. Wo z. B. die neuen Richtlinien als Kassenleistungen nur noch herausnehmbaren Zahnersatz vorsehen, bekommt der Zahnarzt seit 2005 die Möglichkeit, festsitzenden Zahnersatz (Brücken) nach den höheren Privatsätzen abzurechnen. Diese Entwicklung trägt offensichtlich zur Zurückhaltung der Versicherten bei. Dadurch droht nach Ansicht der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen eine Verschlechterung der Zahngesundheit, wenn Patienten langfristig auf medizinisch notwendige Zahnersatzmaßnahmen verzichten sollten.

Als Folge dieser Effekte ist das Versorgungsniveau im Jahr 2005 gesunken. Dies war weder vom Gesetzgeber noch von den Krankenkassen beabsichtigt, weil man davon ausgegangen war, dass mehr Patienten die Versorgung mit neuen Leistungen wählen, die bisher nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen gehörten und die 2005 erstmals bezuschusst werden konnten.

Insgesamt führte das Festzuschuss-System aufgrund des Verzichts der Patienten auf Zahnersatzversorgung zu einem Rückgang der Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen in den ersten drei Quartalen 2005 um 884,41 Mio. Euro (-33 Prozent) bei Gesamtausgaben von 1.799,10 Mio. Euro (Jan. bis Sept. 2004: 2.683,51 Mio. Euro). Die Ausgaben der Krankenkassen für Zahnersatz (einschließlich Zahntechnik) sind dagegen pro Leistungsfall weitgehend gleich geblieben. Sie lagen im Jahre 2004 pro zahnersetzende Versorgung bei 642,02 Euro. Nach Umstellung auf das Festzuschuss-System leisteten die Kassen pro zahnersetzende Versorgung Festzuschüsse von durchschnittlich 638,71Euro. Damit entspricht die Umstellung auf die befundorientierten Festzuschüsse hinsichtlich der Kassenausgaben pro Fall dem Auftrag des Gesetzgebers, die bisherige prozentuale Bezuschussung ohne Kürzungen in das neue System zu überführen.

Kassen plädieren für gesetzliche Änderungen

Nach den Ergebnissen der Studie ist es nach Auffassung der Kassen im Interesse der Zahngesundheit notwendig, dass der Gesetzgeber den Kassen die Möglichkeit gibt, die jetzt nur zu den Sätzen der privatzahnärztlichen Gebührenordnung erhältlichen Leistungen für die Patienten günstiger einzukaufen. Alternativ empfehlen die Kassen, den GOZ-Steigerungsfaktor für prothetische Leistungen bei GKV Versicherten zu begrenzen. Dann könne das Festzuschuss-System tatsächlich für alle Versicherten, unabhängig von der jeweiligen Finanzkraft, zu mehr Wahlfreiheit führen und so zur Beibehaltung einer guten Zahngesundheit der gesamten Bevölkerung beitragen. Die Spitzenverbände fordern den Gesetzgeber außerdem auf, den gesetzlichen Krankenkassen die Möglichkeit einzuräumen, die kompletten Abrechnungen der Zahnärzte für die Versicherten prüfen zu dürfen.

Versichertenbefragung dokumentiert Beratungs- und Unterstützungsbedarf der Patienten

Ergänzend zur Auswertung der Heil- und Kostenpläne wurde von den gesetzlichen Krankenkassen im Januar 2006 eine Versichertenbefragung durchgeführt. An dieser nahmen von 1.921 Befragten 91,8 Prozent teil.

Die Befragung zeigt, dass die Versicherten auf die Unterstützung und die Beratungsangebote ihrer Krankenkasse setzen. So antworteten auf die Frage: "Haben Sie sich bei Ihrer Krankenkasse zu den Heil- und Kostenplänen beraten lassen?" 15 Prozent der Befragten mit "Ja". Zudem begrüßten 80 Prozent der Befragten ein Beratungsangebot ihrer Krankenkasse.

Mit den Informationen ihres Zahnarztes zeigten sich rund 82 Prozent der Befragten zufrieden. Als Gründe, warum sie sich nicht für eine preiswertere Regelversorgung entschieden hatten, nannten über 90 Prozent der Befragten ästhetische oder zahnmedizinische Gründe. Etwa drei Viertel der Befragten sprachen sich dafür aus, dass die Krankenkassen auch die Zahnarztrechnungen erhalten sollten, um sie prüfen zu können.