Heinz Lanfermann
PKV-Ombudsmann
Das Ombudsmannverfahren spielt im Bereich der privaten Kranken- und Pflegeversicherung eine zentrale Rolle: Über 8 Millionen Vollversicherungsverträge und mehr als 29 Millionen Zusatzversicherungen fallen in den Tätigkeitsbereich des Ombudsmanns. Die Antragszahlen beim Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung zeigen einen leichten Rückgang auf 5.415 Schlichtungsanträge gegenüber 6.429 im Vorjahr. Diese Entwicklung unterstreicht eine tendenzielle Zufriedenheit der Versicherten und eine effektive Konfliktlösung durch die Versicherer selbst. Insbesondere die in den Vorjahren dominierenden Anträge auf Beitragsanpassung sind deutlich zurückgegangen. Dieser Rückgang könnte durch die klärenden Urteile des Bundesgerichtshofs in den letzten Jahren beeinflusst worden sein.
Interessant ist auch der Einfluss der Coronapandemie auf die Antragszahlen. Während der Pandemie kam es zu einem Rückgang der Arzt-Patienten-Kontakte, was auch das Konfliktpotenzial zwischen Versicherten und Versicherern verringert haben dürfte. Dennoch blieben Abrechnungsstreitigkeiten und Fragen zur medizinischen Notwendigkeit von Behandlungen die Hauptgründe für die Inanspruchnahme der Ombudsstelle.
Abnehm-Präparat „Ozempic“: Kunden fordern Kostenerstattung
Die Bearbeitung der Schlichtungsanträge konzentrierte sich vor allem auf die medizinische Notwendigkeit von Behandlungsmaßnahmen, einschließlich der Kostenübernahme für bestimmte Medikamente wie „Ozempic“ zur Gewichtsreduktion. Dabei handelt es sich um ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel, das seit Februar 2018 für die Behandlung von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 zugelassen ist. Es wird Erwachsenen verschrieben, bei denen eine Ernährungsumstellung und Bewegung den erhöhten Blutzuckerspiegel nicht ausreichend senken.
Wichtige Themen waren auch die Diskussionen um Beitragsanpassungen und die Herausgabe von Vertragsunterlagen. Hier hat der Bundesgerichtshof klargestellt, dass die Versicherer nicht generell verpflichtet sind, auf pauschale Anfragen hin Unterlagen herauszugeben, sondern dass eine Einzelfallprüfung erforderlich ist.
Die hohe Kundenzufriedenheit spiegelt sich in der geringen Quote der Schlichtungsverfahren im Verhältnis zur Gesamtzahl der Versicherungsverträge wider. Dennoch besteht weiterhin Bedarf an einer effizienten Streitbeilegung, wie die Existenz und die Arbeit des Ombudsmanns zeigen. Die Anpassung an digitale Kommunikationswege und die Möglichkeit, Anträge online einzureichen, haben die Zugänglichkeit und Effizienz des Verfahrens weiter verbessert.
Trotz eines leichten Rückgangs der Zahl der beim Ombudsmann eingegangenen Eingaben ist die Thematik der privaten Kranken- und Pflegeversicherung nach wie vor komplex. Dem Ombudsmann kommt in diesem sensiblen Bereich eine wichtige Vermittlerrolle zu.
