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Kostenerstattungsprinzip GKV

20.01.2008 18:42:13

Hallo Liste,

ich habe hier eine etwas komplizierte Angelegenheit:

Eine Kundin ist bei der GKV nach dem Kostenerstattungsprinzip (ambulant +
zahn) versichert und hat einen entsprechenden privaten Zusatztarif (DKV –
AM9, übernimmt ohne Vorleistung GKV 50% vom Rechnungsbetrag).

Bislang gab es hier keine Probleme, die Kundin ging als „privatversicherte“
zur ambulanten Behandlung zum Arzt bzw. Zahnarzt, bekam eine Rechnung, die
Kasse erstattete Ihren Anteil, die PKV den Rest.

Nun passierte folgendes:

Die Kundin musste mehrfach zur ambulanten Behandlung in ein Krankenhaus
(Uniklinik Heidelberg) wegen eines Nierensteines (mit Komplikationen).

Es wurde ambulant Katheter gelegt, CT + MRT gemacht, Laboruntersuchungen
etc. Insgesamt Kosten von über 3000 EUR.

Die Rechnungen, die die Kundin dafür erhielt (Ausgestellt von den
entsprechenden leitenden Krankenhausärzten der entsprechenden Abteilungen,
im Briefkopf der Rechnung steht die Klinik und die Abteilung bzw. der Arzt),
wurden wie bisher an die GKV geschickt, allerdings lehnte diese ab, mit dem
Hinweis, die rechnungstellenden Ärzte seien keine ermächtigten
Krankenhausärzte. Rückruf bei der Kasse ergab, daß die einzelnen
rechnungsstellenden Ärzte eine eigene Zulassung bräuchten, die
Klinikzulassung reiche nicht aus. Die Uniklinik Heidelberg hat eine
„normale“ Kassenzulassung, auch sämtliche Behandlungen sind grundsätzlich
erstattungsfähig, d.h. mit dem Sachleistungsprinzip wären die gleichen
Behandlungen durch die gleichen Personen mit den gleichen Gerätschaften
durchgeführt worden, aber die Kasse leistet nicht beim
Kostenerstattungsprinzip.

Kann mir hier jemand helfen? Hat die Kasse recht?

Vielen Dank für Ihre Mithilfe und viele Grüße

[Name ausgeblendet]

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