Die AOK Bayern hat zur Bekämpfung von Betrügereien im Gesundheitswesen erfolgreich die Prozessmanagement-Lösung „ConSol*CM“ im Einsatz: Die größte Krankenkasse im Freistaat konnte mit Hilfe der ConSol-Software in den letzten beiden Jahren Rechtswidrigkeiten bei der Finanzmittelnutzung von über 13 Millionen Euro zu Tage fördern. Die Lösung des Münchner IT-Beratungs- und Softwarehauses hilft, Geschäftsprozesse zu vereinheitlichen. Das schafft neben schnelleren Arbeitsabläufen vor allem eine hohe Transparenz und Synergien zwischen den Unternehmensbereichen. Unregelmäßigkeiten, rechtswidrige oder zweckfremde Nutzung von Finanzmitteln lassen sich so leichter aufdecken und bekämpfen. Von den mehr als 13 Millionen Euro konnte die AOK Bayern bereits über 9 Millionen Euro über den Weg des Schadensersatzes wieder einnehmen. Aufgrund des durchschlagenden Erfolgs der ConSol-Lösung plant die AOK Bayern, weitere Facetten von Fehlverhalten zu identifizieren und in die Anwendung zu integrieren.
ConSol half der AOK Bayern, alle definierten Geschäftsprozesse in einheitliche Workflows umzusetzen. Sämtliche Unternehmensbereiche der AOK Bayern arbeiten heute nach grundsätzlich gleichen Geschäftsprozessen. Die verschlankten Abläufe sind für die bayernweit 120 Anwender leichter zu verstehen und damit einfacher zu erlernen und zu handhaben. So liegt der Aufwand für die Schulung eines neuen Mitarbeiters vor Ort bei nur vier bis fünf Stunden.
Das Projekt „Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ wurde bei der AOK Bayern vor zwei Jahren sukzessive gestartet und jetzt in die Linie überführt. Künftig arbeiten alle Unternehmensbereiche des Krankenversicherers bayernweit nach einheitlichen Geschäftsprozessen. Konkret sieht der Workflow der AOK Bayern heute folgendermaßen aus: 1. Verdachtsfall, zum Beispiel Betrug durch Abrechnung nicht erbrachter Leistungen oder Missbrauch der Krankenversicherungskarte – 2. Ermittlung – 3. erhärteter Verdacht – 4. Echtfall – 5. Erstattung einer Strafanzeige – 6. Generierung eines Schadensersatzanspruchs durch die Krankenkasse (nach oder auch parallel zu Schritt 5). Diese Fälle werden in ConSol*CM eingegeben und über den Workflow abgearbeitet.
„Die ConSol-Software macht unsere Geschäftsprozesse so transparent, dass Betrugsmuster regelrecht ins Auge stechen – schlechte Zeiten für Betrüger. Dass wir uns erneut für den Einsatz von ConSol entscheiden, lag auf der Hand. Denn wir arbeiten im Behandlungsfehler- und IT-Service-Management seit vielen Jahren erfolgreich mit ConSol zusammen. Besonders schätzen wir die Konstanz der Berater: So kennen die Mitarbeiter von ConSol mittlerweile unsere Abläufe fast genauso gut wie wir selbst“, erläutert Ralf M. K. Brum, Bereichsleiter Grundsatzfragen bei der AOK Bayern.
Seit dem 1.1.2004 sind die Krankenkassen per Gesetz verpflichtet, organisatorische Einheiten zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen einzurichten. Diese haben die Aufgabe, Fällen und Sachverhalten nachzugehen, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln in Zusammenhang mit den Aufgaben der Krankenkasse und der Pflegekasse hindeuten.
