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Wissen aus der Versicherungs- und Finanzdienstleistungsbranche

Gesetzlich oder Privat (Krankenversicherung)

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Für wen sich ein Wechsel lohnt, lässt sich nur am konkreten Beispiel berechnen. Zudem ist nicht jedem die Aufnahme in der PKV grundsätzlich gesichert. Wie wir wissen, spielen in der PKV Risikofaktoren wie beispielsweise Alter und mögliche Vorerkrankungen eine wichtige Rolle in der Annahmepolitik der PKV-Unternehmen.

In der folgenden Gegenüberstellung sind die Vor- und Nachteile der Systeme gesetzliche Krankenversicherung und private Krankenversicherung dargestellt.


GKV PKV
Aufsicht Bundesversicherungsamt Berlin Bundesamt für Finanzdienstleistungen (Ba Fin)
Rechtsgrundlagen
  • Sozialgesetzbuch V (SGB V)
  • Satzung der jeweiligen Krankenkasse
  • Reisversicherungsordnung
  • Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG)
  • Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
  • Handelsgesetzbuch (HGB)
  • Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)
  • Allg. Versicherungsbedingungen (AVB)
  • Klauseln
Träger Körperschaft des öffentlichen Rechts
  • Aktiengesellschaft
  • VVaG
  • Öffentlich Rechtliche Körperschaft
Versicherte Personen Versicherte Personen (Gesetzliche Krankenversicherung) Versicherte Personen (Private Krankenversicherung)
  • Versicherung kraft Vertrag (freiwillig)

Vollversicherung:

Zusatzversicherung:

  • Alle GKV-Versicherte
Wechsel der Krankenversicherung
  • Wechsel grundsätzlich möglich
  • Wechsel zur PKV wenn Zugangsvoraussetzungen PKV erfüllt sind
  • Wechsel nur mit erneuter Gesundheitsprüfung der versicherten Person
  • Rückkehr zur GKV nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen möglich
Prämien Solidaritätsprinzip
  • Umlageverfahren
  • einkommensabhängig bis zur Beitragsbemessungsgrenze
  • Beitragssatz der jeweiligen Krankenversicherung (Zusatzbeitrag abhängig von der jeweiligen GKV)
Äquivalenzprinzip
Leistungsabrechung Sachleistungsprinzip
  • einheitlich
  • Arzt rechnet über die kassenärztliche Vereinigung mit der Krankenkasse ab
  • Für Arzneien, Zahnersatz, Hilfsmittel oder Krankenhausaufenthalte sind Eigenanteile zu zahlen
  • Auf Antrag auch Kostenerstattungsverfahren möglich
Kostenerstattungsprinzip
  • je nach gewählten Tarif
  • Krankentagegeld wird in vereinbarter Höhe gezahlt
  • bei ambulanter Behandlung rechnet der Arzt direkt mit dem Versicherten ab. Die Rechnung wird dann an das PKV Unternehmen geschickt
  • bei stationärer Behandlung geht die Rechnung direkt an die PKV, Chefarztbehandlungen zahlt wiederum der Versicherte direkt
Beitragsanpassung Über GKV-Beitragssatz, Beitragsbemessungsgrenze und Zusatzbeiträge Treuhänder kann (Je nach Bedingungen) die Prämien bei Kosensteigerung anpassen
Demographiesicherheit Umlageverfahren: Zukunfssicherung nahezu nicht möglich Kapitaldeckungsverfahren: Altersrückstellungen und gesetzlicher Beitragszuschlag (10%) wirkt als "Beitragspuffer"
Wartezeiten Keine
  • Sind vorhanden
  • Möglichkeit des Wartezeiterlass beim Wechsel GKV -> PKV
Versicheurngsschutz & Leistungen
  • der Versicherungsschutz ist gesetzlich geregelt und bei nahezu allen GKV`en identisch (95%)
  • 5% der GKV-Leistungen können die Kassen individuell anbieten
  • übernimmt Kosten für Vertragsärzte, sowie nächstgelegenes und geeignetes Krankenhaus
  • individuell vertraglich vereinbart
  • Erstattung von Behandlungskosten von niedergelassenen Ärzten / Zahnärzten
Geltungsbereich
  • BRD, EU, Norwegen, Island, Liechtenstein
  • Länder mit einem Sozialversicherungsabkommen mit der BRD

Europa

  • 1 bis 3 Monate außereuropäisches Ausland. Verlängerung auf Antrag möglich, unbefristeter weltweiter Schutz in Spezialtarifen möglich


Was bietet eine private Krankenversicherung im Vergleich zur gesetzlichen Krankenversicherung? Wo liegen ihre Leistungsunterschiede?

Die private Krankenversicherung zählt zur Individualversicherung, was so viel bedeutet wie: Der Versicherungsnehmer bestimmt selbst ob und in welchem Umfang er sich gegen die finanziellen Risiken bei Krankheit versichert. Dabei gilt in der PKV das Prinzip der „dauernden Erfüllung des vertraglich garantierten Versicherungsschutzes“. Eine nachträgliche einseitige Änderung des vereinbarten Versicherungsschutzes durch das PKV-Unternehmen ist daher nicht möglich.

Anders sieht es in der gesetzlichen Krankenversicherung aus, in der durch reformnotwenige Maßnahmen immer wieder Leistungskürzungen die Folge einer prekären Finanzsituation sind. Das Leistungsangebot der GKV begründet sich im Wesentlichen auf dem fünften Sozialgesetzbuch. Leistungsunterschiede der gesetzlichen Krankenkassen sind daher auch nur in Nuancen überhaupt möglich.

Leistungen der PKV sind Anbieter- und Tarifabhängig und können sich daher von Tarif und Anbieter unterscheiden.

In der PKV kann der Versicherungsnehmer damit seinen Versicherungsschutz weitestgehend selbst in Umfang und Prämie bestimmen. In aller Regel benötigt er hierzu professionelle Unterstützung und eine qualifizierte Beratung. Hier kommt der freie Vermittler ins Spiel, er ist der Schlüssel zur Lösung des Problems

GKV PKV
Allgemeine Unterschiede
Hilfsmittel Kostenbeteiligung 10% für jedes Hilfsmittel, maximal 10 EUR Keine Selbstbeteiligung
Quartalsgebühr 10 EUR pro Quartal Keine Gebühr
Haushaltshilfe Ja, Selbstbeteiligung von 10% der Kosten pro Tag, min. 5 EUR und max. 10 EUR Keine Leistungen
[[Mutterschaftshilfe (Gesetzliche Krankenversicherung)| Mutterschaft Umfangreiche Leistungen:
  • Befreiung von Zuzahlungen für Arznei-, Heil-, Hilfsmittel
  • Hebammenleistung
  • Mutterschaftsgeld =13 EUR pro Tag für vers.pflichtige Mütter
Krankengeld Maximalbetrag: 83,18 EUR (kalendertäglich) ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit. Max. 70% vom Brutto, oder 90% vom Nettoeinkommen. Wird für max. 78. Wochen wegen derselben Krankheit innerhalb von 3 Jahren gezahlt. Freie Vereinbarung bis zur Höhe des Nettogehalts ist die Versicherung gegen Zahlung eines entsprechenden Zusatzbeitrages möglich. Es kann vereinbart werden, ab welchem Tag die Krankentagegeldversicherung zahlen soll.
Versicherbarkeit Annahmezwang: Jeder Versicherungs-pflichtige wird aufgenommen Individuelle Entscheidung der PKV-Unternehmung nach Risikoprüfung
Familienversicherung Familienmitglieder sind beitragsfrei mitversichert Für jede versicherte Person wird ein entsprechender Versicherungsvertrag abgeschlossen
Beim Arzt / Heilpraktiker
Medikamente 10% Zuzahlung, mind. 5 EUR, max. 10 EUR Erstattung
Heilpraktiker Keine Leistung Erstattung
Sehhilfen / Brillen
  • Erstattung für Versicherte unter 18 Jahren
  • Über 18 Jahre grundsätzlich kein Zuschuss mehr
Erstattung von Brillen / Kontaktlinsen
Beim Zahnarzt
Zahnersatz
  • befundorientierte Festzuschüsse
  • Ersattung: 50% kassenüblicher Ausführungen
  • Zzgl. 10 -15% bei nachweislich regelmäßiger Kontrolluntersuchungen
  • Eigenanteil: 30-35% der Gesamtkosten ohne "Gold"
Ersattungsniveau zwischen 50-90% (tarifabhängig)
Zahnbehandlung
  • nach Abzug der Quartalsgebühr zu 100%
  • keine Erstattung bei Vorsorgeuntersuchung
Hohe Erstattungs-leistungen bis zu 100%
Kieferorthopädie bis zum 18. Lebensjahr werden diese Kosten bei medizinisch begründeter Indikation (z.B. Zahnspange) übernommen Kostenerstattung zwischen 60-100%
Im Krankenhaus
Krankenhauswahl
  • Krankenhaus (KH) wird bei der Einweisung festgelegt
  • bei Wahl eines anderen Krankenhauses sind eventuelle Mehrkosten durch den Versicherten zu tragen
freie Wahl
Behandlung / Unterbringung
  • Zuzahlung von 10 EUR/Tag für max 28 Tage pro Jahr
  • Mehrbettzimmer möglich
  • Versorgung durch den diensthabenden Arzt
  • Chefarztbehandlung möglich
  • Ein oder Zweibettzimmer möglich

Abbildung: Vereinfachter Leistungsvergleich PKV vs. GKV

Beitragsentwicklung im Alter

Es ist wohl kein Geheimnis mehr: Mit zunehmenden Alter steigen auch die Gesundheitskosten und die Leistungsinanspruchnahme durch die Versicherten.

Für einen 80-jährigen Mann wird etwa das 8-fache an Arzneimittel benötigt, wie für einen 41-jährigen. Oder: Die Kosten für Krankenhausleistungen steigen zwischen dem 30. und 80. Lebensjahr um rund das 10-fache.

Bild:Beitragsentwicklung_im_alter.jpg

Es liegt die Vermutung nahe: Je älter die Bürger in Deutschland werden, desto stärker können die Gesundheitsausgaben wachsen.

Innerhalb der gesetzlichen Sozialversicherung erhöhen sich grundsätzlich die Prämien immer dann, wenn das Einkommen (bis zur BBG), die Beitragsbemessungsgrenze oder der Beitragssatz zur gesetzlichen Krankenversicherungskasse steigt. Im Umkehrschluss könnten auch Prämien sinken, soweit das Einkommen, die BBG oder die Beitragssätze sinken. Zugegeben: wünschenswert ja, aber wenig realistisch in Anbetracht der demographischen Entwicklung Deutschlands.

Dieser Effekt der steigenden Gesundheitskosten im Alter trifft die gesetzliche, wie die private Krankenversicherung gleichermaßen.


Private Krankenversicherung

Im Rahmen des Anwartschaftsdeckungsverfahrens der PKV werden heute die PKV-Beiträge so kalkuliert, dass diese auch im Alter stabil bleiben. Das heißt: Die Mehrkosten aufgrund des Alterns sind bereits in die heutige PKV-Prämie „eingepreist“. Und dennoch werden die PKV-Prämien über die Vertragslaufzeit auch in Zukunft unweigerlich steigen. Ein Effekt, der aus der Vergangenheit bereits gut zu beobachten ist.

Denn: Unberücksichtigt bleiben die Kostensteigerungen bezüglich neueren, weiterentwickelten Heilungsverfahren, sowie die andauernd ansteigende Lebenserwartung der Menschen. Zum Beispiel waren Herzoperationen in den 60er Jahren für Ältere (70+) nicht durchführbar. Heute gehören solche Eingriffe zu medizinischen Standardleistungen, wobei jede OP ca.: 15.000 – 20.000 EUR kostet.

So sind Beitragsanpassungen in der PKV zwingend zur Finanzierung der Ausgaben notwendig. Dabei müssen diese Prämienerhöhungen durch das PKV-Unternehmen der Bundesaufsichtsbehörde und einem unabhängigen Treuhänder plausibel dargelegt werden.

Kalkulierte Kosten werden den tatsächlichen Ausgaben gegenübergestellt. Ergibt diese Aufstellung eine andauernde Abweichung (voraussichtlich länger als 1 Jahr) von mehr als 5% (Regelfall, Ausnahmen möglich), muss das Unternehmen die gesamte Prämienkalkulation dieses PKV-Tarifes überprüfen und mit Zustimmung des Treuhänders anpassen.

Außerdem: Privatversicherte finanzieren als Rentner den vollen Beitrag zu ihrer Krankenversicherung (100%) selbst, weil die einstige Arbeitgeberbeteiligung im Ruhestand vollständig entfällt.

Umso wichtiger ist es, eine mögliche Prämienersparnis zur GKV aus der Erwerbszeit zu sparen (anzulegen!), um auch mit diesem Kapital im Alter zur Finanzierung der Gesundheitskosten zu arbeiten.


Beispiel einer Anlage aus der Prämienersparnis zur GKV

Ersparnis zur GKV Prämie: 100 EUR mtl.
Anlagedauer: 30 Jahre
Anlagezins: 6%
Anlageergebnis: 100.452 EUR
Rente bei 5% u. Kapitalverzehr auf 20 Jahre: 662 EUR mtl.

Zusätzlich greifen in der privaten Krankenversicherung verschiedene Mechanismen und Möglichkeiten zur Beitragsstabilisierung und -entlastung im Alter:

1. Alterungsrückstellungen: Alterungsrückstellungen werden gebildet, um alleine durch das „Älterwerden“ bedingte Kostensteigerung zu kompensieren. Kalkuliert wird die Alterungsrückstellung mit einem Zinssatz von 3,5%.

2. Zinsüberschuss: Dieser Zinsüberschuss resultiert aus der Anlage der Alterungsrückstellung. Zur Prämienstabilisierung wird dieser Rückstellung ein Zinssatz von 3,5% über die gesamte Vertragslaufzeit unterstellt. In Wirklichkeit schaffen es PKV-Unternehmen oftmals, eine höhere Verzinsung zu erwirtschaften. Diese Zinsdifferenz wird als Zinsüberschuss bezeichnet. Mindestens 90% des Zinsüberschusses werden zur Beitragsstabilisierung im Alter angespart.

3. Gesetzlicher Beitragszuschlag: Nach dem Gesetz müssen bei einem Neuabschluss einer privaten Krankenvollversicherung (seit 01.01.2000) heute die Prämien mit einem 10% Beitragszuschlag kalkuliert werden. Für ältere Verträge gab es ein Wahlrecht zur stufenweisen Einführung oder totalen Ablehnung des Zuschlags. Der Zuschlag wird auf die Prämien für ambulante, stationäre und zahnärztliche Leistungen erhoben und soll Beitragserhöhungen – aufgrund allgemeiner Kostensteigerungen - ab dem 65. Lebensjahr unnötig machen. Ab dem 80. Lebensjahr soll er zur Prämienreduzierung eingesetzt werden – soweit dies die Alterungsrückstellungen „zulassen“. Erhoben wird der Zuschlag zwischen dem 21. und 60. Lebensjahr. Ab dem 61. Lebensjahr ermäßigt sich demnach der Beitrag wieder um die 10%.

4. Standard-Tarif: Alle PKV-Unternehmen müssen einen einheitlichen Standard-Tarif anbieten. Die Leistungen entsprechen weitestgehend denen der gesetzlichen Krankenversicherung, wobei die Prämien ebenfalls maximiert sind.

Der erweiterte Standard-Tarif gilt für Kunden ab dem 55. Lebensjahr, die seit mindestens 10 Jahren in der PKV vollversichert sind und deren Einkommen nicht oberhalb der Versichertenpflichtgrenze liegt.

Der normale Standard-Tarif greift ab dem 65. Lebensjahr, soweit die 10-jährige PKV-Vorversicherungszeit erfüllt ist.

5. Tarifwechsel: Der Versicherungsnehmer hat das Recht aus „geschlossenen“ Tarifen (werden im Neugeschäft nicht mehr angeboten) in einen anderen Tarif beim selben Versicherer zu wechseln. Wichtig: Der Versicherungsschutz darf dem Grunde nach nicht über den ursprünglichen Versicherungsschutz hinausgehen.

6. Beitragsentlastungs-Tarif: Der Versicherungs-nehmer kann zu Erwerbszeiten optional in seine Krankenvollversicherung einen Tarifbaustein zur Beitragsentlastung im Alter wählen. Diese Tarife können sich unternehmensspezifisch voneinander unterscheiden. Sie garantieren in der Regel ab dem 65. Lebensjahr eine bestimmte Beitragsreduzierung. Im Gegenzug erhöht sich die PKV-Prämie heute etwas.


Gesetzliche Krankenversicherung

Gesetzlich Versicherte können in die Krankenversicherung der Rentner (KVdR) wechseln. Hier wird – wie zu seinen Erwerbszeiten auch – die Prämie zur gesetzlichen Krankenversicherung weitestgehend paritätisch aufgeteilt. Jetzt zwischen Rentner und dem Rentenversicherungsträger. Das heißt: Auch der Rentner zahlt auf seine gesetzliche Rente „nur“ rund die Hälfte des GKV-Beitragssatzes. Die übrige Prämie trägt damit der Rentenversicherungsträger für den Rentner.


Die demographische Veränderung trifft beide Systeme

Von der demographischen Entwicklung Deutschlands sind sowohl die gesetzliche Krankenversicherung, als auch die private Krankenversicherung betroffen. Die unterschiedlichen Finanzierungsformen beider Systeme sind in diesem Zusammenhang von besonderer Bedeutung.

Das Umlageverfahren der gesetzlichen Krankenversicherung wird zunehmend mit weniger jüngeren gegenüber immer mehr älteren Versicherten auskommen müssen. Damit wird sich die Balance zwischen „kostengünstigen“ Jungen und „kostenintensiven“ Alten verschieben. Beitragssteigerungen und Leistungskürzungen werden unumgänglich bleiben.

Die PKV kalkuliert nach dem Anwartschaftsdeckungsverfahren, welches bei ihrer Beitragskalkulation auch die steigende Inanspruchnahme der Gesundheitsleistungen mit zunehmendem Alter berücksichtigt. Auf dieses Finanzpolster wird im Alter zurückgegriffen.


Quellenhinweis: Wir bedanken uns für die Unterstützung der SMARTcompagnie GmbH, die uns den ursprünglichen Originaltext dieses Artikels zur Verfügung stellte www.smartcompagnie.de (Stand des Originaltextes 2006).

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